Guide des droits et des démarches administratives

Définition

Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires.

Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'Assurance maladie.

Personnes exonérées

Dans certaines situations (par exemple en cas d'affection de longue durée - ALD ou si vous êtes enceinte), vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur. L'Assurance maladie le prend en charge à 100 % dans la limite des tarifs conventionnels.

Montant 

Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage...).

Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à 7,95 €. Détail du calcul :

• Tarif conventionnel : 26,5 €

• Prise en charge à 70 % par l'Assurance maladie : 18,55 €

• Montant du ticket modérateur : 7,95 €

Majoration

Le ticket modérateur peut être majoré si vous consultez un professionnel de santé hors parcours de soins coordonnés.

Par exemple, pour la consultation d'un médecin généraliste hors parcours de soins coordonnés, il est égal à 18,6 €. Détail du calcul :

• Tarif conventionnel : 26,5 €

• Prise en charge à 30 % par l'assurance maladie : 7,95 €

• Montant du ticket modérateur : 18,6 €

Paiement

Le ticket modérateur est déduit automatiquement du montant de vos remboursements. Il figure en déduction sur les relevés de remboursement.

Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le ticket modérateur selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Prestations concernées

Le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à 120 €).

Toutefois, les frais suivants sont pris en charge à 100 % et ne sont pas concernés par le forfait :

• Transport d'urgence

• Actes de radiodiagnostic

• Actes d'imagerie par résonance magnétique (IRM)

• Scanner

Montant

Le forfait est de 24 €.

Il en est de même si plusieurs actes lourds sont effectués au cours d'une même consultation ou hospitalisation.

Personnes exonérées

Le forfait ne s'applique pas aux personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé.

Il s'agit notamment des personnes suivantes :

• Personne atteinte d'une affectation de longue durée (ALD)

• Femme enceinte (du 1^er jour du 6^e mois de grossesse et jusqu'au 12^e jour après l'accouchement)

• Nouveau-né hospitalisé

• Personne qui touche une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle

• Personne qui touche une pension d'invalidité

• Personne bénéficiant de la complémentaire santé solidaire

• Enfants et adolescents victimes de sévices sexuels.

Paiement

Vous devez régler directement le forfait dont vous êtes redevable au professionnel de santé ou à l'établissement de santé.

Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le forfait selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Personnes concernées

Cette participation forfaitaire est due à la suite d'un passage aux urgences qui n'est pas suivi d'une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement.

Le forfait ne s'applique pas quel que soit le motif du passage pour les personnes suivantes :

• Femme enceinte à compter du 6^e mois pour tous les soins

• Nouveau-nés de moins d’un mois

• Personne qui touche une rente ou une allocation versée au titre de la législation des accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité au moins égale à 2/3

• Pensionné miliaire ou pour invalidité

Enfin, ce forfait ne s'applique pas pour les personnes suivantes quand leur passage aux urgences est lié à leur situation spécifique :

• Donneur d'organes

• Victime d'un acte de terrorisme

• Victime d'un risque sanitaire grave et exceptionnel

• Mineur victime de sévices sexuels

Montant

Le montant du forfait est de 19,61 €.

Ce forfait est réduit quelque soit le motif du passage à 8,49 € pour les assurés suivants  :

• En affection de longue durée (ALD)

• Rattachés au régime accidents du travail et maladies professionnelles (ATMP) avec une incapacité inférieure à 2/3

Prestations concernées

Une participation forfaitaire reste à votre charge à chaque consultation ou acte médical, sauf notamment dans le cadre d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées.

Cette participation s'applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale.

Montant

La participation forfaitaire est de 2 € dans la limite de 50 € par an et par personne.

Le nombre maximum de participations forfaitaires à votre charge au cours d'une année civile est de 50.

Si au cours de la même journée, vous consultez plusieurs fois le même médecin ou si vous bénéficiez de plusieurs actes effectués par le même professionnel, le nombre de participatins forfaitaires supportées ne peut être supérieur à 4, soit 8 € par jour maximum.

Personnes exonérées

La participation forfaitaire de 2 € ne s'applique pas aux personnes suivantes :

• Enfants et jeunes de moins de 18 ans

• Femme enceinte (du 1^er jour du 6^e mois de grossesse et jusqu'au 12^e jour après l'accouchement)

• Personne qui bénéficie de la complémentaire santé solidaire

• Bénéficiaire de l'AME

• Invalides de guerre

Paiement

Les participations forfaitaires sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.

La participation forfaitaire de 2 € n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.

Prestations concernées

Une franchise médicale reste à votre charge pour les frais suivants :

• Médicaments

• Actes paramédicaux

• Transports sanitaires

Montant

Le montant de la franchise est de :

• 1,00 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement, par exemple un flacon),

• 1 € par acte paramédical dans la limite de 4 € par jour,

• 4 € par transport sanitaire dans la limite de 8 € par jour.

Le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne.

Personnes exonérées

La franchise ne s'applique pas aux personnes suivantes :

• Enfants et jeunes de moins de 18 ans

• Femme enceinte (du 1^er jour du 6^e mois de grossesse et jusqu'au 12^e jour après l'accouchement)

• Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire

• Bénéficiaire de l'AME

• Mineures pour la contraception notamment d'urgence

• Victimes du terrorisme

• Invalides de guerre

Paiement

Les franchises médicales sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.

Les franchises médicales ne sont pas remboursées par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.