Guide des droits et des démarches administratives
Médiateur de l'Assurance maladie : comment y recourir ?Question-réponse
Vous avez déposé une réclamation auprès de votre caisse d'Assurance maladie et sa réponse ne vous satisfait pas ? Il est possible de saisir gratuitement le médiateur. Cette réclamation doit relever de sa compétence. C'est le conciliateur qui exerce les fonctions de médiateur.
Tous les usagers du régime général de l'Assurance maladie peuvent saisir le médiateur.
Vous pouvez contacter le médiateur si vous vous trouvez dans l'un des cas suivants :
Vous estimez être victime d'un refus de soins discriminatoire et êtes bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire (C2S) ou de l’aide médicale d’Etat (AME)
Vous estimez être victime d’un refus de soins discriminatoire par un professionnel de santé qui ne relève pas d’un ordre professionnel (opticien, audioprothésiste…)
Vous avez déposé une réclamation auprès de l'Assurance maladie et cette réclamation n'a pas abouti.
Si le dossier relève de sa compétence, le médiateur le prendra en charge jusqu'à sa résolution. L'objectif est d'aboutir à une solution acceptable par les 2 parties avec les explications nécessaires à une bonne compréhension.
Si le dossier n'est pas de son ressort, le médiateur l'oriente vers le service compétent de votre caisse d'Assurance maladie, vous en informe et veille à ce qu'une réponse adaptée vous soit apportée.
Que faire en cas de difficultés à trouver un médecin traitant ?
Vous ne pouvez plus contacter le médiateur si vous recherchez un médecin traitant.
Ainsi, si vous n’avez pas réussi à trouver un médecin traitant ou votre médecin traitant n'est pas disponible, vous pouvez contacter une organisation coordonnée territoriale.
En cas de difficulté (exemple : il n'existe pas d'organisation coordonnée territoriale dans votre territoire), vous pouvez contacter votre CPAM.
Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Var - accueil de Brignoles
Cité administrative
Rue des Déportés
83170 Brignoles
Pour écrire :
Caisse primaire d'assurance maladie du Var
83082 Toulon Cedex
Tél. : 3646
Horaires d'ouverture :
Du lundi au vendredi : 08h30 - 12h00 / 13h30 - 16h00
Informations complémentaires :
À savoir
Saisir le médiateur ne vous empêche pas de faire un recours auprès du Défenseur des droits.Vous pouvez saisir le médiateur de 2 façons : depuis votre compte ameli (version web uniquement) ou par un courrier postal adressé à votre caisse d'Assurance maladie.
À noter
Un accusé de réception de votre courrier vous est systématiquement envoyé.À noter
Votre caisse peut éventuellement vous proposer de saisir le médiateur par mail. Elle peut aussi prévoir un accueil téléphonique ou sur rendez-vous. Pour plus d'informations, contactez votre caisse.Vous rédigez un courrier sur papier libre en vous aidant du modèle de lettre.
Vous adressez ce courrier au médiateur de votre caisse d'Assurance maladie.
Le médiateur vous rappellera, s'il y a lieu, les autres voies de recours possibles et les délais encore à votre disposition.
À noter
Votre caisse peut éventuellement vous proposer de saisir le médiateur par mail. Elle peut aussi prévoir un accueil téléphonique ou sur rendez-vous. Pour plus d'informations, contactez votre caisse.Le médiateur étudie votre demande : il n'a pas vocation à trancher un litige, mais il établit ou rétablit une communication entre la caisse et vous.
Il peut :
Expliquer la décision contestée
Vous accompagner pour trouver une solution acceptable par vous et par votre caisse
Chercher à trouver un compromis dans vos relations avec votre caisse.
À savoir
La médiation ne remplace pas les autres recours. Elle n'interrompt pas le délai de prescription. Elle suspend (pendant le temps de la médiation) le délai de recours pour contester la décision prise par l’Assurance maladie.En revanche, la procédure devant un tribunal met fin à la procédure de médiation.Voir aussi
- Litiges avec la Sécurité sociale [Social - Santé]
Services en ligne et formulaires
Pour en savoir plus
- Comment saisir le médiateur ?Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
- Charte de la Médiation de l'Assurance maladieAmeli.fr
- Modèle de lettre pour saisir le médiateurAmeli.fr
- L'organisation coordonnée territoriale peut aider à avoir un médecin traitantAmeli.fr
Références
-
Code de la sécurité sociale : article L217-7-1
Rôle du médiateur -
Code de la sécurité sociale : articles L162-15-4 à L162-15-5
Définition et rôle du conciliateur (L162-15-4) - Circulaire n°DSS/SD4/2005/255 du 27 mai 2005 relative à la mise en place des conciliateurs dans les caisses d'assurance maladie
