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samedi 23 novembre 2024 | 00H43

Guide des droits et des démarches administratives

Accueil particuliersSocial - SantéRemboursement des soins par la Sécurité socialeRemboursement d'une consultation médicale

Remboursement d'une consultation médicale
Fiche pratique

À quelle hauteur serez-vous remboursé après être allé chez le médecin ? Lorsque vous consultez un médecin, le montant du remboursement varie en fonction de plusieurs critères : le respect du parcours de soins coordonnés, la discipline (généraliste ou spécialiste) et le conventionnement du médecin. Nous vous présentons la règlementation à connaître.

Respect du parcours

Tous les bénéficiaires de l'Assurance maladie sont remboursés partiellement des frais de consultation d'un médecin.Les tarifs de remboursement des consultations médicales diffèrent selon que le médecin est généraliste ou spécialiste. De plus, parmi les spécialistes, certains bénéficient de tarifs particuliers : psychiatres, neuropsychiatres, neurologues, pédiatres et cardiologues.Le médecin correspondant peut être consulté pour un avis ponctuel ou régulier avec l'accord du médecin traitant. Les tarifs de ce médecin sont spécifiques.Le remboursement de la consultation varie également en fonction du type de conventionnement du médecin. Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par convention avec l'Assurance maladie. Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres.Vous pouvez consulter directement certains spécialistes sans passer par votre médecin traitant (exemples : gynécologue, chirurgien-dentiste).La situation varie selon le médecin est adhérent à l'Optam ou non.L'Optam (option pratique tarifaire maîtrisée, anciennement contrat d'accès aux soins) est un accord entre les médecins conventionnés et l'assurance maladie. Cet accord autorise des dépassements d'honoraires encadrés.Vous pouvez savoir si votre médecin y a adhéré en consultant le site ameli.direct.

Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.

Tarifs et remboursement d'une consultation chez un généraliste

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €)

Secteur 1

26,5 €

26,5 €

16,55 €

Secteur 1 (consultation complexe)

47,5 €

47,5 €

31,25 €

Secteur 1 (consultation très complexe)

60 €

60 €

40 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

26,5 €

16,55 €

Secteur 2

Honoraires libres

23 €

14,10 €

Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.

Tarifs et remboursement d'une consultation chez un spécialiste

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €)

Secteur 1

26,5 €

26,5 €

16,55 €

Secteur 1 (consultation complexe)

47,5 €

47,5 €

31,25 €

Secteur 1 (consultation très complexe)

60 €

60 €

40 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

26,5 €

16,55 €

Secteur 2

Honoraires libres

23 €

14,10 €

Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.

Tarifs et remboursement d'une consultation chez un psychiatre ou neurologue

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €)

Secteur 1

46,70 €

46,70 €

30,69 €

Secteur 1 (consultation très complexe)

60 €

60 €

40 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

46,70 €

30,69 €

Secteur 2

Honoraires libres

42,5 €

27,75 €

Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.

Tarifs et remboursement d'une consultation chez un généraliste

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €)

Secteur 1

31,5 €

31,5 €

20,05 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

31,5 €

20,05 €

Secteur 2

Honoraires libres

23 €

14,10 €

Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.

Tarifs et remboursement d'une consultation chez un spécialiste

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €)

Secteur 1

31,5 €

31,5 €

20,05 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

31,5 €

20,05 €

Secteur 2

Honoraires libres

23 €

14,10 €

Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.

Tarifs et remboursement d'une consultation chez un spécialiste correspondant ponctuel

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €)

Secteur 1

56,5 €

56,5 €

37,55 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

56,5 €

37,55 €

Secteur 2

Honoraires libres

56,5 €

37,55 €

Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.

Tarifs et remboursement d'une consultation chez un psychiatre ou neurologue correspondant ponctuel

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €)

Secteur 1

64,00 €

64,00 €

42,80 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

64,00 €

42,80 €

Secteur 2

Honoraires libres

64,00 €

42,80 €

Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.

Tarifs et remboursement d'une consultation chez un gynécologue ou un ophtalmologue

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €)

Secteur 1

31,5 €

31,5 €

20,05 €

Secteur 1 (consultation très complexe)

53 €

53 €

31,25 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

31,5 €

20,05 €

Secteur 2

Honoraires libres

23 €

14,10 €

Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.

Tarifs et remboursement d'une consultation chez un psychiatre (patient de 16 à 25 ans)

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €)

Secteur 1

51,70 €

51,70 €

34,19 €

Secteur 1 (consultation très complexe)

60 €

60 €

40 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

51,70 €

34,19 €

Secteur 2

Honoraires libres

42,5 €

27,75 €
À noter
certaines consultations complexes à fort enjeu de santé publique (comme la 1ère consultation d'une jeune fille de 15 à 18 ans souhaitant obtenir une contraception) sont prises en charge à 100 %.
Pour connaître le tarif pratiqué par un professionnel de santé, consultez l'annuaire santé sur le site Ameli.

Hors parcours

Tous les bénéficiaires de l'Assurance maladie sont remboursés partiellement des frais de consultation d'un médecin.Hors parcours de soins, le taux de remboursement est de 30 % du tarif conventionnel et le taux du ticket modérateur est de 70 %.Les tarifs et la base de remboursement varient selon la spécialité du médecin consulté directement.
Tarifs et remboursement d'une consultation chez un généraliste (hors parcours de soins)

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €)

Secteur 1

26,5 €

26,5 €

5,95 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

26,5 €

5,95 €

Secteur 2

Honoraires libres

23 €

4,90 €
Tarifs et remboursement d'une consultation chez un spécialiste (hors parcours de soins)

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €)

Secteur 1

35 € maximum

26,5 €

5,95 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

26,5 €

5,95 €

Secteur 2

Honoraires libres

23 €

4,90 €
Tarifs et remboursement d'une consultation chez un psychiatre ou un neurologue (hors parcours de soins)

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €)

Secteur 1

58 ,99 € maximum

46,70 €

12,01 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

46,70 €

12,01 €

Secteur 2

Honoraires libres

42,5 €

10,75 €
Tarifs et remboursement d'une consultation chez un cardiologue (hors parcours de soins)

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €)

Secteur 1

60 € maximum

47,73 €

12,32 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

47,73 €

12,32 €

Secteur 2

Honoraires libres

47,73 €

12,32 €
Pour connaître le tarif pratiqué par un professionnel de santé, consultez l'annuaire santé sur le site Ameli.

Les règles sont différentes pour un enfant de moins de 16 ans.

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Références

Modifié le 15/05/2024 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
source www.service-public.fr